PERSATUAN PENULIS TUMPAT ( PESISIR ) Pendaftaran No. 576 (Kelantan)

Belakang Balai Raya Chabang Empat, 16210 Tumpat, Kelantan

Tel:   Ketua 1,  09–7196490  , SU1, 09 –7511099  email – pesisir@softhome.net 

http://www.geocities.com/pesisir_2000   http://pesisir.eshire.com

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BORANG AHLI

 

Saya memohon menjadi ahli Persatuan Penulis Tumpat .  Maklumat diri saya adalah

Seperti berikut:

 

Nama Penuh:………………………………… Nama pena: ……………………………

 

No. Telefon :……………………………………No. Kad Pengenalan:………………….

 

Email: …………………………….. Daerah Lahir:……………………………………….

 

Alamat surat menyurat lengkap:   ………………………………………………………..

 

………………………………………………………………………………………………

 

Pekerjaan:………………………………  Pendidikan:………………………………..

 

Maklumat Bidang Penulisan.

 

Pernah ikuti Kursus/bengkel penulisan/tidak pernah :…………………………….

 

Pernah hasilkan karya/tidak pernah: …………………………………..

 

Bidang penulisan yang diceburi:…………………………………..

 

 

Bersama ini disertakan wang tunai/kiriman wang pos bernilai RM ……….

 

1.  Yuran masuk         -           RM 2.00

2.  yuran Tahunan      -           RM 3.00

Jumlah                        -           RM 5.00        

 

Terima kasih.

 

Yang benar,

 

Tandatangan:…………………………..         Tarikh:………………………….

Nama:

 

Disemak oleh Setiausaha 1 pada :…………….

 

Bil Daftar ahli  ………………..